Sumário

Apresentação, VII

 

Prefácio, IX

 

Capítulo 1 - Gestão do Faturamento Hospitalar, 1

Controle das Contas, 2

Formação das Contas, 3

Controle do Fluxo, 4

Abertura do Prontuário Administrativo, 5

Lançamentos na Conta, 7

Eliminação de Pendências, 8

Consolidação da Conta, ou Geração da Conta Gorda, 10

Pré-análise, 11

Ajustes na Conta, 13

Foco, 14

Origem da Receita e Obrigações Implícitas, 15

Agendamento, 15

Internação, 16

Registro de Atendimento Tipo Externo, 17

Internação Cirúrgica SUS, 18

Internação Cirúrgica Saúde Suplementar, 19

Internação Clínica, 21

Pronto-Socorro SUS, 22

Pronto-Socorro e Ambulatório – Saúde Suplementar, 22

S.A.D.T., 24

Apresentação das Contas, 25

Tipos de Contas, 25

SUS, 25

Saúde Suplementar, 27

Abrangência da Conta, 29

Parcial, 29

Total, 29

Complementar, 30 Particular Diferença, 30

Lançamentos nas Contas, 31

Regras e Práticas, 31

Regras SUS, 31

Grupo 01 – Ações de Promoção à Saúde, 32

Grupo 02 – Diagnósticos, 33

Grupo 03 – Procedimentos Clínicos, 35

Grupo 04 – Procedimentos Cirúrgicos, 36

Grupo 05 – Transplantes, 38 Grupo 06 – Medicamentos, 39

Grupo 07 – OPME, 40

Grupo 08 – Ações Complementares de Atenção em Saúde, 42

Características da Tabela SIGTAP, 44

Regras e Práticas da Saúde Suplementar, 57

Cálculo do Preço pela Tabela CBHPM, 57

Hierarquia das Regras, 58

Diária Hospitalar, 60

Taxa de Sala, 61

Taxa de Uso de Equipamento, 62

Taxa Multidisciplinar, 64

Gases, 65

Procedimento/Honorário Médico do Procedimento, 66

SADT – Exames, 68

SADT – Procedimentos Terapêuticos, 69

Insumos: material, medicamento, dieta especial, contraste, 70

Componentes Humanos: Órgãos, Hemocomponentes, Tecidos, 73

OPME, 74

Taxas Hospitalares, 76

Pacotes, 76

Gestão dos Lançamentos, 77

Saúde Suplementar, 78 SUS, 79

Nota de Débito, Check-list e Kit, 80

Políticas, 87

POPs (Procedimentos Operacionais Padronizados) e ROTs (Rotinas), 87

 

Capítulo 2 - Gestão da Auditoria de Contas, 89

Processo, 89

Pré-Remessa, 90

Visão Geral, 91

Auditoria Concorrente, 91

Auditoria Local e Capeante, 93

Pós-Remessa, 96

Visão Geral, 97

Conciliação e Análise de Glosas, 98

Recurso de Glosa na Saúde Suplementar, 100

Práticas, 101

Tipos de Glosas, 101

Glosa Técnica, 102

Auditoria Médica, 103 Auditoria Multidisciplinar, 104

Prorrogação de Internação e Pós-Cirúrgico, 105

Prorrogação da Internação, 105

Pós-Cirúrgico, 105

Glosa Administrativa, 106

Autorizações, 108

Prazos, 108

Preços e Coberturas, 108

Documentos Complementares, 109

Glosa Zero, 110

Sobre Identificação e Recurso de Glosa, 112

Prazos, 113

Objetividade, 113

Formalização, 113

Falta de Consenso, 113

Sistemas, 113

Recursos Indesejáveis, 114

Processo de Desqualificação, Denúncia ao Conselho e Ação Civil Pessoa Física, 115

Desqualificação, 115

Denúncia ao Conselho, 116

Ação Civil Pessoa Física, 116

Processo de Retração, Suspensão, Cancelamento do Contrato e Ação Civil Pessoa Jurídica, 116

Retração, 116

Suspensão, 117

Cancelamento do Contrato e Ação Civil Pessoa Jurídica, 117

 

Capítulo 3 - Guia de Gestão das Contas Hospitalares, 119

Associação Tipos de Atendimento × Sistema de Financiamento, 119

Guia de lançamentos, 119

Guia Baseado na Tabela SIGTAP, 126

Atendimento Domiciliar, 127

Atenção Psicossocial, 127

Atendimento Ambulatorial, 128

Hospital-Dia, 128 Internações, 129

Mapa Resumo de Compatibilidade, 130

Práticas Complementares de Gestão do Faturamento, 136

Benchmarkings, 136

Preâmbulo das Tabelas Brasíndice e Simpro, 137

Programas de Capacitação, 138

 

Capítulo 4 - Considerações Finais, 139

Informação Hospitalar, 139

Integração dos Processos Assistenciais e de Retaguarda Administrativa e Assistencial, 140

Implantação dos Sistemas Hospitalares, 141

Desafio da Aproximação com as Áreas Hospitalares, 143

A Estrutura de Faturamento e Auditoria de Contas Hospitalares, 146

Rotina, 146

Melhoria, 147

A Qualidade e as Contas Hospitalares, 149